私は、ふくちやま応援プレミアムポイント事業実施要綱及び加盟店規約に記載の内容に同意し、厳守することを誓約します。また、登録内容について確認し申請します。

事業所名(※1)*

参加店舗名(※1)

※ 事業所名と異なる場合のみお書き下さい。加盟店一覧にはこちらの名称を記載します。

担当者名 *

電話番号(半角) *

FAX(半角)

E-Mail

所在地 *

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

参加店舗の業種(※1)*

大分類/中分類/小分類ともいずれかの項目にチェックをつけてください。

■大分類*

■中分類*

■小分類*

感染症拡大防止対策について(※1)

※【対策例】定期的な店内の消毒、ビニールカーテンなどの飛沫防止、定期的な店内の換気、従業員のマスク着用 等

QRコード枚数

電子決済する際必要な QR コードの枚数を記入してください。

のぼり *

ストアスキャン対応 *

※お客様自身が店舗の二次元コードを読み取る方法だけでなく、店舗側端末(「ふくぽ」アプリ)で読み取る方法でポイント利用に対応する場合は、「対応する」に〇を付けてください。なお、スマートフォンをお持ちでないお客様については、ストアスキャン対応店舗に限りポイントを利用できることになります。

振込口座情報 *

この情報は運営事務局に提供します。

金融機関名(半角カタカナ)

金融機関コード

支店名(半角カタカナ)

支店コード

種別

口座番号

口座名義

口座名義(フリガナ・半角カタカナ)

※1 ご記入頂いた情報は、各種連絡・情報提供のために利用するほか、加盟店情報としてチラシ、 ポスター、ホームページなどへの掲載及びテレビ・新聞・ラジオ・雑誌などでお知らせすることがあります。
※市内に複数の店舗がある場合は、店舗ごとに申請してください。
※ご記入いただいた個人情報は、適切に管理するとともに本事業遂行の目的以外には使用しません。